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Hoja de Registro Participantes 2012
Vie, 02/03/2012 - 09:31
Datos del piloto
Nombre:
*
Apellido:
*
Foto:
*
Tamaño máximo de la foto "800kb", Formatos (gif - jpg - png).
Talla de chamarra:
*
- Select -
S
M
L
XL
XXL
Nº de Licencia:
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Calle:
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Colonia:
*
Ciudad:
*
Estado:
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Pais:
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Código Postal:
*
Tipo de sangre:
*
- Select -
O-
O+
A-
A+
B-
B+
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AB+
Alergias:
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Teléfono:
*
Teléfono de emergencia:
*
E-Mail:
*
Datos del copiloto
Nombre:
*
Apellido:
*
Foto:
*
Tamaño máximo de la foto "800kb", Formatos (gif - jpg - png).
Talla de chamarra:
*
- Select -
S
M
L
XL
XXL
Nº de Licencia:
*
Calle:
*
Colonia:
*
Ciudad:
*
Estado:
*
Pais:
*
Código Postal:
*
Tipo de sangre:
*
- Select -
O-
O+
A-
A+
B-
B+
AB-
AB+
Alergias:
*
Teléfono:
*
Teléfono de emergencia:
*
E-Mail:
*
Datos del auto
Categoría:
*
- Select -
Turismo Producción
Turismo Mayor
Sport Mayor
Sport Menor
Historic A/A+
Historic B
Historic C
Original Panamericana
Exhibición
Foto:
*
Tamaño máximo de la foto "800kb", Formatos (gif - jpg - png).
Marca:
*
Modelo:
*
Año:
*
Marca del motor:
*
Desplazamiento c.c o pulg. cub.:
*
Número de cilindros:
*
Número de velocidades (hacia adelante):
*
Tipo de carrocería:
*
- Select -
Sedán
Coupé
Deportivo
Otra
Peso de fábrica (lbs o kg):
*
Tipo de carburador:
*
Número de carburadores:
*
Capacidad de flujo (cfm):
*
Registro identidad (v.i.n.):
*
Navegante Adicional
Con costo adicional
Nombre:
Apellido:
Nº de Licencia:
Calle:
Colonia:
Ciudad:
Estado:
Pais:
Código Postal:
Tipo de sangre:
- Ninguno -
O-
O+
A-
A+
B-
B+
AB-
AB+
Alergias:
Teléfono:
Teléfono de emergencia:
E-Mail:
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